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26 septiembre 2022

Desde la Enfermología Pública hacia la Salud Mental Comunitaria

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La mercadería estaba dividida en 1107 panes y tiene un valor de mercado que supera los 200 millones de pesos.

Escribe: Mercedes Rattagan
Licenciada en Psicología; premio Bleger APA; especialista en Gestión en Salud; diplomada en Salud Colectiva y diplomada en Filosofía Política.

Mercedes Rattagan.

En las ciencias en general y en el campo sanitario en particular, las diversas miradas y prácticas siempre responden a diferentes teorías que están sostenidas por la hegemonía de algún paradigma. Estas hegemonías paradigmáticas, establecen cosmovisiones sobre el mundo construidas mediante luchas de poder establecidas en pos de instalar los intereses de sector. Cada paradigma participa de distintas ideologías, con diferentes modelos de sociedad que luego la ciencia, a través del cuerpo teórico y sus prácticas, reproduce y legitima.

Es sabido que toda teoría puede explicar u ocultar la realidad colaborar a reforzar la sociedad instalada o transformarla.

En esta línea de pensamiento, Dussel (2021) hace mención al filósofo critico alemán Walter Benjamín, quien refería que ya desde la dominación colonialistas del siglo XVI, se había construido una episteme hegemónica, expresada luego en la ideología liberal que, al necesitar individuos aislados, compitiendo y consumiendo, los alejaba de la posibilidad de entablar una relación con un “nosotros”.

La ciencia actual, dando cuenta del modelo societario de la modernidad se despliega fetichizada con apariencias ilusorias, ocultando de esta forma el verdadero ser de las cosas. Se expresa en todos los campos del saber, sirviéndose de todos los postulados teóricos del paradigma de la simplicidad surgido en el siglo XVI.

La salud pública convencional, que es la versión de este modelo en el campo sanitario, mira a la población como objeto a ser intervenido, preocupada por ver solo la enfermedad y la muerte, excluyendo la reflexión y el entendimiento sobre la salud y la vida.

Se abordan los problemas de salud desde lo epifenoménico, confundiendo las causas del enfermar con lo que solo son sus efectos, cuyo eje explicativo dominante continúa siendo la enfermedad, por lo que Edmundo Granda (2000) la refiere como “enfermología pública”.

Dicha “enfermología” forma parte de la salud pública dominante en América Latina y está impregnada tanto en su práctica como en el campo científico, del paradigma de la simplicidad positivista. Interpreta al sujeto padeciente como un objeto a ser intervenido sin integrar la reflexión y comprensión sobre la salud y la vida. Marcada por su carácter ahistórico en las intervenciones, niega sostenidamente la relación de los individuos con su cultura, su contexto, limitándose a privatizar lo que realmente son demandas sociales.

Este abordaje que hoy prima en salud/salud mental, asola el campo sanitario con miradas reduccionistas, ahistóricas y descontextualizadas, lo que conduce inexorablemente a diagnosticar alguna enfermedad por una causa psicológica u orgánica que tiende a clasificar, etiquetar y generalmente a medicalizar. Se niega así la interacción entre diferentes dimensiones y el contexto socio histórico que lo produce. Su modelo centralmente asistencialista, propone la historia “natural” de las enfermedades y toma al sujeto como un objeto fuera de la cultura que le dio vida. Su sufrimiento en exterioridad total con su contexto, lo desubjetiva y deshistoriza en una permanente y sostenida práctica de silenciamiento. Reduce el nivel de análisis al individuo, a quien no se cansa de responsabilizar y culpabilizar por su padecer y su enfermedad, leyendo epifenoménicamente sólo signos, clasificaciones, diagnósticos. Excluye, la red de relaciones sociales, económicas, políticas y culturales que intervienen en el proceso de salud/enfermedad/cuidado, sin lograr comprender el sufrimiento de las personas como efecto de su vida cotidiana, su andar por la vida, su historia del vivir, donde la salud se produce, reproduce y también se pierde. Desconoce al sujeto como efecto de la complejidad de su contexto anclado en una historia singular, una mirada muy alejada de la posibilidad de producir salud.

Esta realidad nos exige un profundo cuestionamiento y cambio estructural en las categorías que utilizamos para comprenderla y abordarla. Los paradigmas que subyacen a las prácticas y discursos actuales, son ineficaces al momento de dar respuestas al nivel de complejidad que la realidad requiere, por ello urge producir un salto epistemológico científico que permita un importante avance en el campo del saber. Esto permitirá tal vez, lograr enfocar las problemáticas desde una mirada integral, amplia y compleja que habilite los dispositivos necesarios para responder a las necesidades de nuestra población.

En oposición y superación del paradigma tradicional y la necesidad de construir un enfoque diferente y renovado para la salud de las comunidades, surge en Latinoamérica desde la década del 60, un verdadero movimiento de reforma que cuestiona profundamente las concepciones hasta entonces hegemónicas, denominado Salud Colectiva.

Este movimiento, nace de una profunda crítica al positivismo de la Salud Pública tradicional, constituida a imagen y semejanza de la tecnociencia y modelo biomédico, como un decidido esfuerzo por ver más allá del horizonte que nos legó la salud tradicional.

Este paradigma de salud colectiva, cuyos postulados coinciden con los de la salud/salud mental comunitaria, plantea nuevas concepciones y prácticas en el campo de la salud, mirando y comprendiendo la realidad desde una mirada holística y sistémica. Respeta la complejidad inherente a los procesos de la naturaleza, la sociedad y la historia logrando deconstruir los abordajes reduccionistas del positivismo, que con sus explicaciones simplistas pretende dar cuenta del complejo comportamiento humano.

Las categorías en las que se sustenta esta otra hermenéutica pertenecen al paradigma de la complejidad, surgido en el siglo XIX por la necesidad de avanzar en la ciencia ampliando el campo del conocimiento. Pone fin al aislacionismo existente, integrando lo fragmentado, pensando y mirando más allá de lo aparente, rompiendo de esta forma las rígidas fronteras y la certeza con la que nos hemos formado.

Con ciencias permeables se facilitará una lectura más acertada de la realidad, desde la visión de nuevos saberes, nuevos sentidos rompiendo con la linealidad causalista y la ceguera del paradigma de la simplicidad. Esta otra “episteme” nos nutre nuevos abordajes, logrando otra manera de comprender, entender y accionar.

La salud mental comunitaria, compartiendo sus raíces con la Salud Colectiva, se plantea como estrategia en salud y campo de producción de pensamiento complejo, renunciando a los viejos modelos mecanicistas, deterministas, individualistas, superando el paradigma cartesiano positivista. Interpela y modifica así, las concepciones dominantes dando lugar a una nueva y más efectiva resolución de los conflictos, señalando la necesidad de visualizar la dinámica en red en la que estos se presentan, tal como lo refiere Castellanos (2021).

Parte de una concepción integral de la salud, que al pensar en la dimensión colectiva del problema evita caer en las respuestas simples y encubridoras a problemas complejos. Interpreta la enfermedad en la población como un proceso histórico complejo, dinámico, conflictivo, dependiente, ambiguo e incierto. Al mismo tiempo permite la proyección de una acción más provisional capaz de proponer visiones, escenarios, formas, figuras, en vez de predecir pocas medidas y pobres efectos, dentro de una ética basada en un compromiso explícito con la vida.

La Salud Comunitaria, sustituye el modelo individual asistencialista por un enfoque comunitario en los procesos de salud/enfermedad/atención y cuidado para la comunidad y con la comunidad. Aborda sus principales problemas promoviendo su empoderamiento, el desarrollo del pensamiento crítico, la desnaturalización de los fenómenos en la toma de conciencia de las causas de su padecer, como así también el encuentro con los recursos para enfrentar y resolver sus problemas. Procura comprender las formas con que la sociedad identifica sus necesidades y problemas de salud, buscando su explicación y organizándose para enfrentarlos.

Se presenta como modelo superador de la visión dicotómica cuerpo mente, herencia del binarismo del siglo XVI, que dio origen a dos medicinas diferentes y sin relación entre ellas, la medicina del cuerpo y la del alma. Destaca la importancia de los factores socio históricos, en el origen de los padecimientos mentales, enfatizando la intervención contextuada con énfasis en la participación comunitaria.

Religa el dividido campo del conocimiento, fragmentado en diversos saberes, agrupados, atrincherados y encerrados, proponiendo un fructífero diálogo entre los mismos, una ecología de saberes, una construcción trans epistémica que integre y relacione conocimientos rompiendo con el dualismo disyuntor. Todo cierre disciplinar produce la monopolización del saber gestionando los especialistas las prácticas, de manera que los diferentes campos del conocimiento quedan desvinculados con la delimitación de estas fronteras. Estos mecanismos silenciados sólo han conducido a cronificar miradas y prácticas, disminuyendo la capacidad de resolver los problemas, aumentando el sufrimiento de los sujetos

Requiere interrogarse sobre los modelos hegemónicos que refieren al individuo aislado, concepción heredada del filósofo ingles del siglo XVII Thomas Hobbes. Este autor sostiene que el hombre es malo por naturaleza, que es un lobo para el hombre. Hobbes desconoce la comunidad y parte del individuo aislado, competitivo y enfrentado con otros individuos, con los que está en guerra permanente. Este filósofo es considerado el primer teórico de la burguesía moderna, cuyas concepciones individualistas siguen influenciando hasta la actualidad e impregnan los modelos clásicos modernos instalados en el campo de la salud/salud mental.

El desmembramiento del conjunto social como efecto de las necro políticas neoliberales, produce el olvido del prójimo condenando al exilio los lazos sociales y amorosos necesarios para la vida. Con el mandato social del “sálvese quien pueda”, destacar los lazos sociales, el valor del encuentro, la solidaridad, es un recurso salutógeno imprescindible en tiempos de la apología del individualismo.

Saidon en franca oposición con la filosofía individualista, refiere que para operar en el escenario social es necesario buscar modelos idóneos que eviten la fragmentación y vulnerabilidad presente.

Al respecto Eduardo Menéndez, antropólogo argentino, plantea que los individuos se definen como tales a partir de las relaciones establecidas en parte dentro de sus grupos. Los miembros del grupo dan sentido y significado a los padecimientos, implementando prácticas a partir de las relaciones intersubjetivas que desarrollan en los grupos.

El paradigma de la salud/salud mental comunitaria, desde su enfoque integrador, promueve las construcciones colectivas, lo comunal, el encuentro con les otres. En este sentido los dispositivos grupales permiten un punto de anclaje ante la deriva generada por una sociedad excluyente y profundamente individualista. Ser parte de un colectivo es una gran usina de salud ante sujetos despojados del nosotres, donde une aporta su propia verdad y la verdad colectiva.

Al aplicar estos conceptos abiertos y complejos al campo de lo grupal, nos permite pensar en la riqueza de los intercambios entre sus miembros, cada uno de ellos portadores de sistemas en permanente fluir, donde lo exterior, a modo de “Cinta de Moebius”, se transforma en lo interior del texto tejido entre todos los participantes, dando a luz la inmensa posibilidad de crear lo diferente desde lo existente singular y colectivo.

El grupo es una apuesta a ese movimiento enriquecedor donde cada sujeto, sujetado a su “nosotres” como herencia identificatoria, lo pondrá a jugar en la escena grupal convocada por la trama discursiva de sus compañeres “nosotres”. La cohesión grupal va construyendo una piel porosa en intercambio dialéctico entre lo social, personal y familiar.

Los dispositivos grupales fomentan las ligazones libidinales, promueven nuevas identificaciones, fortalecen los lazos, son inclusivos, integran lo fragmentado, otorgan membresía, contienen el desamparo “Holding” (Winicott), contrarrestan déficits narcisistas y algunos autores los definen como antidepresivos naturales, entre otras ventajas en la construcción de salud.

Ese espacio compartido aloja a un sujeto en situación de sufrimiento, poniendo en juego en ese dispositivo, como en un tiempo suspendido donde el ayer se juega en el hoy, los modelos identificatorios construidos a lo largo de su historia, desplegando la misma modalidad vincular generadora del malestar en su vida cotidiana.

La mirada del otrx grupal incide en la mirada individual y aquello que parecía un destino cierto e inexorable se va transformando en algo diferente, en algo nuevo. El grupo posibilita la producción de múltiples y nuevas producciones de sentido.

Los procesos de salud/enfermedad/atención y cuidado, requieren profesionales con capacidad de análisis y pensamiento crítico orientado a las necesidades sociosanitarias de nuestra población. Con capacidad de problematizar las prácticas, cuestionar el basamento ideológico y epistemológico que dirigen las acciones.

Al respecto Edgar Morin (2002) refiere sobre la necesidad de tener una cabeza bien puesta, siendo ésta más importante que la acumulación del saber. Una cabeza que logre plantear y analizar problemas, construyendo principios organizadores

Es sabido que todo cambio instituyente requiere modificar la forma de pensar y actuar de los profesionales, va acompañado de un profundo cuestionamiento crítico, un verdadero cambio cultural que lleva tiempo y también resistencias.

Necesitamos salir del individuo para pensarlo comunitariamente, desde su tribu, y atrevernos a lo diferente, a dar lugar a la alteridad, sumergirnos en prácticas vinculares que ya dieron cuenta de su eficacia como lo expresan sus mejores testigos: les protagonistas.

O- “Cuando vine al grupo sentía que tenía mis raíces afuera. Aquí las pude enterrar, el grupo es mi raíz, este lugar nos vuelve a encontrar”.

N –“Escuchando a los otros veo mejor lo que me pasa y eso me ayuda cuando escucho algo que me pasa…es hermoso ayudarnos entre todos en el grupo…”

R– “… En los demás vemos mejor lo que nos pasa a nosotros mismos, y nos da el grupo herramientas para resolver situaciones, nos permite escuchar mejor, ver más, cambiar actitudes, por ejemplo….”

M- “…El grupo es una construcción colectiva donde el individuo se construye con el otro….. Pero en términos criollos digo que es un espacio un lugar donde me encuentro con otros que les pasa la vida que sufren, ríen, se angustian, tienen miedo, timidez o se avergüenzan al igual que yo. …..es aquí donde se aprehende con el otro a derribar esos fantasmas que nos anulan…… Nos hace gigantes, ya que hemos logrado traspasar las barreras que nos encasillan en lugares de mierda…… Sanamos cuando interactuamos con el otro, es liberador, y cuando salimos siempre nos llevamos algo para pensarse y repensarse y hacer de nuestras vidas y la de los que nos acompañan y amamos, ¡más bonita!”

G “…. Es muy importante porque sé que siempre tengo personas que me están respaldando……. Y también pude escuchar las problemáticas de los otros que se reflejan en muchas de las que tengo yo. Somos muy diferentes, pero nos necesitamos todos, somos un equipo donde cada uno es muy importante…”

Este modelo en salud/salud mental comunitaria, es una estrategia sanitaria que nos permite reconocernos en nuestro ser colectivo, de no olvidar de que “soy porque somos”, el sabio Ubuntu de la cultura africana y que nacimos en una comunidad que nos precede y nos da útero a través de su cultura. Es una apuesta no solo a transformar el sistema de salud sino la sociedad en su conjunto.

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